胡耿维，侯小锋. 左束支起搏夺获的判断方法[J]. 中华心律失常学杂志，2024最新第四色网站，28(01)：18-22.

DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20231130-00086

通讯作家：侯小锋，Email：xfhou@njmu.edu.cn

左束支区域起搏（LBBAP）主要包括左束支起搏（LBBP）和左心室断绝部起搏（LVSP），既往斟酌标明 LBBP 比 LVSP 具有更好的电和机械同步性和临床服从，因此辩别是否夺获左束支对收复或保捏左心室电和机械同步性是至关进犯的。本文回来了左束支夺获的判断方法。

左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）胜利夺获左侧希氏 - 浦肯野纤维系统（希浦系统），使电慷慨在传导系统中赶快扩布，不错看护正常生感性左心室慷慨或校正左束支传导阻挡从而收复左心室内同步消弱。因其收服从高、起搏参数邃密，左束支区域起搏（left bundle branch area pacing，LBBAP）技艺在需要高比例心室起搏的患者以及因慢性心力缺少需要腹黑再同步救助的患者中有深广的应用远景。左心室断绝部起搏（left ventricularseptal pacing，LVSP）是指起搏导线到达左心室心内膜下，但莫得胜利夺获左束支的字据，仅夺获左心室心肌，因此电慷慨扩布相对从容。斟酌标明 LBBP 比LVSP 具有更好的电和机械同步性，而 LVSP 优于普通右心室起搏的字据不及，因此辩别是否夺获左束支至关进犯，本文就已有 LBBAP 的评判方法作念一综述。

1. 起搏 QRS 波方法：LBBP 导线横穿室断绝，阴极到达左心室心内膜下，阳极接近室断绝右心室面或干预室断绝内。单极起搏 QRS 波图形受心肌阈值和束支夺获阈值的影响，而双极起搏图形还受阳极夺获右心室断绝面的影响，因此在不同的电压输出、不同的极性诞生时不错不雅察到不同的起搏 QRS 波方法。频频术中测试用单极起搏模式，调整电压输出来不雅察是否夺获左束支。LBBP 收效时近 100% 患者的心电图弘扬为右束支阻挡（rightbundle branch block，RBBB）方法，即 V1 或 V2 导联出现 rsr′、rsR′ 或 rSR′ 波，R′ 或 r′ 波频频比运行 r 波更宽，少数患者的 V1 和 / 或 V2 导联可见单一宽 R波，常有切迹，I、V5、V6 导联可见宽钝 S 波。起搏夺获左束支近端时，正常情况下左前分支与左后分支同期慷慨，肢体导联电轴在正常范围。起搏夺获左前分支时，起搏心电图呈左后分支阻挡方法，肢体导联电轴右偏，Ⅰ、aVL 导联呈 rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈 qR 型；起搏夺获左后分支时，起搏心电图呈左前分支阻挡方法，肢体导联电轴左偏，Ⅰ、aVL 导联呈qR 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈 rS 型。LVSP 也不错呈类RBBB 图 形（V1 导联多为 Qr 型、QR 型），但 因 为莫得胜利夺获左侧传导系统，心室除极速率从容，V5、V6 导联等以 R 波为主的导联 R 波高潮支莫得LBBP 陡峻；右心室慷慨也莫得权臣延长于左心室慷慨，是以 V1 导联临了 r 波振幅频频较低或 r 波后仍有小 s 波，在Ⅰ、V5、V6 导联也莫得彰着宽钝 S波（图 1）。Zheng 等［1］统计 160 例罗致 LBBP 的患者中通过结合性起搏和方法监测发现，LVSP 患者的 V1 导联中 QR 型和 qR 型约占 46%，而不管遴荐性或非遴荐性 LBBP 均以 rSR 或 rsR 方法为主，V1导联肇始 r 波对判断 LBBP 有较大酷爱。深部断绝起搏（deep septal pacing，DSP）是辅导线长远室断绝，但未能到达左心室心内膜下或底本导线已到达左心室心内膜下扫尾 LBBP 或 LVSP，但后期导线回退到室断绝内，起搏图形 V1 导联常为 QS 型伴高潮支切迹，未能弘扬为临了 r 波。深部断绝起搏由室断绝中部脱手慷慨把握两侧心室，因此可能 QRS 波比右心室断绝部起搏（right ventricular septal pacing，RVSP）和 LVSP 还要窄，但心室慷慨仍通过普通心肌扩布，并不是生感性的起搏表情。

2. 遴荐性和非遴荐性 LBBP：当起搏输出仅夺获左束支而无局部心肌胜利夺获时称为遴荐性LBBP （selective left bundle branch pacing，S-LBBP），起搏心电图上 QRS 波呈典型充足性 RBBB 图形最新第四色网站，QRS 时限≥120 ms，腔内电图上弘扬为起搏脉冲与局部 V 波分离酿成等电位线。当起搏输出同期夺获局部心肌和左束支时，称为非遴荐性 LBBP（nonselective left bundle branch pacing，NS-LBBP），QRS波更短不错＜120 ms，何况 V1 导联 R′ 波和 V5、V6导联 S 波相对褊狭，腔内心电图的刺激脉冲和局部 V 波之间不存在等电位线。若是局部心肌阈值高于束支夺获阈值，从较高起搏电压渐渐责难输出 的 过 程 中，会 出 现 NS-LBBP 向 S-LBBP 图形倏得鬈曲。若是局部心肌阈值低于束支夺获阈值，从较高起搏电压渐渐责难输出的历程中，左束支倏得失夺获，会出 现 NS-LBBP 向 LVSP 甚 至 DSP 图形倏得鬈曲。在术中测试时，不错通过调整电压以致脉宽来浮现心肌阈值和传导系统阈值之间的隐微判袂。Su等［2］斟酌共纳入 618 例心动过缓或有腹黑再同步救助顺应证患者，其中74.4%（460/618）患者在植入时记载到S-LBBP 图形，随访时间这一比例降为30.9%（191/618），计议为术后心肌阈值责难，植入安装程控测试篡改范围不成浮现束支和心肌阈值之间的各异所致。Jastrzębski 等斟酌发现［3］由于左束支和局部心肌的有用不应期不同，通过才智刺激，渐渐裁汰刺激间期也不错不雅察到上述起搏方法鬈曲，部分患者弘扬为NS-LBBP 鬈曲为 LVSP，部分鬈曲为 S-LBBP，但也有部分图形变化不成阐述，因此才智刺激的辩别收服从仅 79.7%［3］。在莫得电生理记载仪可用，唯有多导联心电监护仪辅导 LBBP 时，不雅察不同电压输出下起搏图形变化，举例电轴的倏得变化、R 波高潮斜率是独一可用的判断依据，有素质的术者也能达到较高的收服从。建议用有 4 个肢体导联和 1 个胸前导联（V1 导联）的监护仪，调整到多导联心电图浮现模式，粗心不雅察输出电压从高到低有无从 NSLBBP 到 S-LBBP 或 LVSP 的 QRS 波方法突变。

3. 左心室达峰时辰：刺激脉冲 - 左心室达峰时辰（stimulus to left ventricular activation time，stimLVAT）或刺激脉冲 -R 波峰值时辰（stimulus to R-wavepeak time，stim-RWPT）指从起搏刺激脉冲到 V5 或V6 导联 R 波顶峰的时辰间期，反应左心室心肌去极化速率。在导线从断绝右心室面旋入的历程中，导线接近左心室心内膜时，低电压起搏可弘扬为DSP 或 LVSP，左心室慷慨依赖于普通心肌细胞间的传导，去极化速率从容，stim-LVAT 偏长，增多输出电压一朝夺获左束支便能赶快慷慨左心室，stimLVAT 会倏得裁汰且连续增多输出电压下保捏不变。导线到达左心室心内膜下区域时，频频较低电压即可夺获左束支和局部心肌，起搏图形弘扬为NS-LBBP，stim-LVAT 较短，进一步责难输出电压常可不雅察到起搏图形变为 S-LBBP，达峰时辰不变，或者变为 LVSP 图形，stim-LVAT 倏得变长。有斟酌浮现在高下电压输出起搏历程中，V6 导联 R 波达峰时辰（V6RWPT）倏得裁汰＞15 ms 不错折柳 LBBP 和 LVSP，特异度和明锐度分别是 100% 和 82.6%［4］；Wu 等［5］斟酌发现突变＞10 ms，阐述左束支夺获的特异度是100%，这亦然我国希浦系统起搏众人共鸣中提到的LBBP 夺获判断方法［6］。stim-LVAT 在高下电压输出下有 10 ms 以上突变时判断 LBBP 收效最为可靠且简约实用，但也存在高下电压输出下固定不变的情况，这不错是心肌阈值和传导束夺获阈值绝顶接近，导致高下输出下均弘扬为 NS-LBBP，达峰时辰短且不变，也不错是高下输出下齐莫得夺获传导束，达峰时辰偏长但也恒定不变。

当高下电压输出下达峰时辰恒定不变时，怎样阐述达峰时辰如故是最短？是否存在长入的 stimLVAT 标 准 或 个 体 化 的 参 考 标 准？Qian 等［7］分析了 68 例因心动过缓罗致 LBBP 的窄 QRS 波患者，浮现当 stim-LVAT＜76 ms 时具有更好的左心室机械同步性，可看作夺获 LBBAP 的一个实用参数，但并不成阐述是左束支夺获。2022 年欧洲心律协会众人共鸣保举在窄 QRS 波或单纯 RBBB 患者中 stim-LVAT＜75 ms；在左束支阻挡、室内传导阻挡（intraventricular conduction delay，IVCD）或 RBBB加左侧分支阻挡患者中 stim-LVAT＜80 ms 行为阐述 LBBP 收效的方法之一［8］。但不同患者间由于左心室大小、心肌瘢痕及起搏位置的各异，这种固定 LVAT 的方法昭着特异度和明锐度齐有欠缺。对HV 间期正常，或者尽管希氏束内阻挡但希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）收效夺获的窄 QRS 波患者，以及 HBP 能校正的充足性左束支阻挡患者，因为LBBP 在希氏束的下流慷慨心室，LBBP 达峰时辰势必短于 HBP。Qian 等［9］建议心功能正常患者 LBBAP的达峰时辰比 HBP 的达峰时辰裁汰≥12.5 ms时判断左束支夺获的明锐度为 73.9%，特异度为93.3%。在心功能不全患者中，达峰时辰较 HBP 裁汰 9 ms 判断左束支夺获的明锐度为 92.0%，特异度为 92.3%，Vijayaraman 等［10］的斟酌也得出了近似的论断。

近期 Li 等［11］假定收效的 LBBP 传导旅途与正常左心室慷慨相易，因此 LBBP 被起搏夺获时，stim-V6RWPT 减去本人 V6RWPT，两 者 的 差 值 即ΔV6RWPT 应该便是该患者的左束支传导时辰（一般＜30 ms）。而 未 成 功 夺 获 LBBP 时，ΔV6RWPT 可能＞30 ms。因此ΔV6RWPT＜30 ms 行为左束支起搏夺获的判定方法，不错剔除个体化变异较大的本人 V6RWPT 所带来的影响，从而进步会诊的特异度和明锐度。该斟酌纳入 71 例同期记载到 LVSP和 LBBP 的窄 QRS 波患者，ΔV6RWPT＜30 ms 判 断LBBP 收效的明锐度和特异度均为 100%。该方法仅适用于窄 QRS 波患者，更大样本群体中的明锐性和特异性仍需不雅察，也不适用于充足性左束支传导阻挡或心室起搏依赖患者。

4. V6~V1导联 R 波峰值间期差：从 NS-LBBP鬈曲为 S-LBBP 时，由于莫得胜利通过室断绝心肌慷慨右心室，因此右心室慷慨愈加延长，V1 RWPT延长，而左心室侧壁的慷慨时辰保捏不变，导致V6~V1 峰 值 时 间 差 增 大。相 反，从 NS-LBBP 到LVSP 的篡改对右心室慷慨莫得影响，但左束支失夺获，左心室慷慨延长，V6~V1 峰值断绝时辰裁汰。Jastrzębski 等［4］斟酌标明折柳 LBBP 与 LVSP 的最好间期是 33 ms，特异度和明锐度分别为 90% 和71.8%，而当 V6~V1 间期＞44 ms 时判断左束支夺获的特异度为 100%。也有斟酌以为不同起搏部位的 V6~V1 峰值间期方法并不相易［12］，表面上近端 LBBP 需要步骤激活传导系统各个部分，LVAT会更长，但同期左束支逆行传导会导致右心室快速慷慨，扫尾双心室同步激活，V6~V1 间期裁汰，因此特异度 100% 时的峰值间期截断值分别为左束支骨干起搏 35.5 ms，左前分支起搏 41 ms，左后分支起搏 53.5 ms，然则这种判断方法相通受到本人存在的传导系统疾病，如原有充足性 RBBB 的影响。

5. 固定早搏：起搏导线穿室断绝历程中局部心肌会受到刺激而产生室性期前消弱，有斟酌以为早搏方法与导线在室断绝的深度有关［13］。在 V1 导联上不错不雅察到早搏 QRS 波方法从 QS 型渐渐鬈曲为 RBBB 图形（qR 型或 rsR 型），其中时限短于 130 ms 的被称为模板早搏［14］，指示导线接近左束支区域，其明锐度和特异度分别是 96.4%和 99.0%［15-16］，通过该方法不仅能裁汰手术时辰，还能减少穿孔及导线移位的发生率。此外Ponnusamy 等［17］进一步将 V1 导联呈 rsR 型和 V6导联临了 S 波出现抑扬且振幅增多 50% 以上界说为 M 型早搏，意想 S-LBBP 的特异度为 96.77%，明锐度为 58.62%。这种方法不受到本人 QRS 波方法及局部心肌繁盛性的限度。

1. 左束支电位及毁伤电流：表面上经左侧传导系统下传慷慨的患者，如窄 QRS 波逸搏或 RBBB时，齐大要记载到左束支电位（left bundle branchpotential，PoLBB）即 P 电位。PoLBB 是 QRS 波前 20~30 ms 的高频信号，指示导线如故接近或到达左束支，但记载到的 PoLBB 也不错是远场信号，输出电压较低时不一定能夺获左束支。不同中心报谈的电位阳性率收支较大，斟酌浮现 PoLBB 在病态窦房结概括征患者中出现的比例高于房室传导阻挡患者（82.7% 对 57.5%，P=0.002）［18］。Chen 等［19］报谈记载到 PoLBB 且 LVAT≤85 ms 时，夺获的特异度和明锐度分别为 93.7% 和 95.2%，若是莫得记载到电位，LVAT≤70 ms 也可视为夺获。Su 等［20］在慢心室率伴窄 QRS 波的患者中发现，有 98.3%（115/117）罗致 LBBP 的患者不错记载到左束支电位，其中67% 出现左束支毁伤电流。束支毁伤电流意味着导线胜利搏斗到左侧传导束，即使即刻夺获阈值偏高，跟着毁伤渐渐收复，齐能取得低而结识的起搏阈值，频频不需要因暂时的阈值增高而调整导线位置。

分支阻挡时，若是起搏导线位于阻挡部位远端，也记载不到 P 电位，但起搏不错夺获分支并记载到较短的 stim-LVAT 或不雅察到遴荐性分支夺获。在左束支阻挡患者中，因为莫得左束支前向快速慷慨，频频不成记载到左束支电位。不错通过结合记载腔内心电图不雅察固定早搏有无 PoLBB，或通过HBP 校正完左后不雅察有无左束支电位。而 IVCD患者，不错存在完竣的近端束支 / 浦肯野纤维网，是以能记载到 PoLBB，但并不虞味着起搏夺获传导系统能校正左心室电和机械失同步。

2. 基于生感性传导的腔内心电图方法：有斟酌建议个体化的基于本人慷慨下传的心电图会诊方法。①非 LBBB 患者中起搏时的 V6 RWPT 便是本人达峰时辰（从 QRS 肇始脱手测量）；②非 LBBB 患者中 V6 导联的 stim-LVAT 等 于 PoLBB-LVAT；③LBBB患者中 V6 导联 RWPT 应短于 V6 导联类本位周折时辰（intrinsic deflection time，IDT：从 QRS 波起初至最后 1 个 R 波脱手快速下跌的时辰）减去跨室断绝激 动 时 间（transeptal conduction time，TCT：从 QRS波起初至室断绝左侧的时辰，频频测量 aVL 或Ⅰ导联）。该斟酌一共分析了 357 份心电图：118 例本人节拍，124 例 NS-LBBP，69 例 S-LBBP，46 例 LVSP，由于测量不够准确，允许存在 10 ms 的错误。第 1 种判断方法两者仅平均收支 2.7 ms，其明锐度和特异度分别是 98% 和 85.7%；第 2 种平均收支 3.5 ms，其明锐度和特异度分别是 88.2% 和 95.4%，两者之间齐具有很强的有关性；第 3 种 10 ms+V6 RWPT＜IDT-TCT 的明锐度和特异度分别是 77.8% 和 100%。但这些方法受到输出电压的影响，随机无法精准地从 QRS 波肇始脱手测量。

3. 左束支夺班师利字据：当夺获左束支时，对于正常传导束电慷慨会快速顺传到远端或逆传到希氏束乃至右心房［21］，在左心室断绝面扬弃多极导管，能记载到从近端到远端的 PoLBB 和随后的 V 波，代表了从左束支骨干 - 左后分支传导限定；LBBP夺获时导线近端能不雅察到逆传的 PoLBB 或 His 电位，而导线远端能不雅察到前传的 PoLBB［22］。表面上独揽双电极法不错标测到明晰的束支电位，测量起搏钉信号与其间期有助于判断左束支胜利夺获［23］，即脉冲信号至逆行希氏束电位的间期便是本人希氏束电位至左束支电位时辰，Wu 等［5］斟酌中 30 例患者均收效扫尾 LBBP 并记载到逆传的希氏束电位，但这种方法对 HBP 技艺有较高条款，临床上难以普通使用。

2021 年我国最初发布了希浦系统起搏众人共鸣，2023 年欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association，EHRA）、亚 太 心 律 协 会（Asia-PacificHeart Rhythm Society，APHRS）、加 拿 大 心 律 协 会（Canadian Heart Rhythm Society，CHRS）和 拉 丁 好意思洲心律协会（Latin-American Heart Rhythm Society，LAHRS）也共同发表了传导系统起搏植入临床众人共鸣，随后好意思国心律协会（Heart Rhythm Society，HRS）、APHRS 与 LAHRS 发布腹黑生感性起搏驻守与缓解心力缺少指南，其中对于左束支夺获的方法大同小异，修复多样援手判断方法的金方法仍然是中国众人建议的：起搏导线位于左束支区域，频频可记载到左束支电位。起搏 QRS 波呈 RBBB 图形，并得当下列之一，临床上可细则为 LBBP：①stim-LVAT 在输出增高时倏得裁汰（≥10 ms）；②出现 S-LBBP。在左束支夺获后且远端无病变情况下，如连续增高输出，stim-LVAT 保捏最短和恒定。在临床实施中对于传导系统正常的窄 QRS 时限患者或者典型充足性左束支传导阻挡患者，LBBP 收效频频会得当多个判断方法，判断较为容易；而 IVCD 或归并心肌病变的患者判断 LBBP 是否收效则较为穷苦，必要时不错增多冠状静脉窦电生理导管不雅察左心室侧壁慷慨延长是否校正等方法援手判断［19］。

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